Tsca Erklärung Vorlage

Tsca Erklärung

1. Patienteninformationen

2. Art der Tsca Anlass
Vollständige Behandlung
Teilweise Behandlung
Andere:

3. Gründe für die Tsca Behandlung
Schmerzmanagement
Krankheitsprävention
Rehabilitation
Unterstützung der Mobilität
Andere:

4. Potenzielle Risiken und Nebenwirkungen

5. Besprochene Alternativen
Medikation
Physiotherapie
Chirurgischer Eingriff
Andere:

6. Zeitraum der Einwilligung
Für die gesamte Behandlungsdauer
Für einen bestimmten Zeitraum:
Nur tagsüber, von bis
Bis zur nächsten Neubewertung am:

7. Spezifische Anweisungen oder Wünsche

8. Erklärung des Patienten/der Angehörigen

Ich wurde umfassend über die Gründe, Risiken und Alternativen zur Tsca Behandlung informiert.

Alle meine Fragen wurden zu meiner Zufriedenheit beantwortet.

Ich stimme der Tsca Behandlung unter den oben genannten Bedingungen zu.

Mir ist bewusst, dass ich diese Einwilligung jederzeit widerrufen kann.

Datum:

9. Bestätigung durch das medizinische Personal

Datum: