Einverständniserklärung Aufenthaltsbestimmungsrecht Vordruck

Einverständniserklärung für das Aufenthaltsbestimmungsrecht

1. Betroffeneninformationen

2. Art des Aufenthaltsbestimmungsrecht
Vollständiges Aufenthaltsbestimmungsrecht
Teilweises Aufenthaltsbestimmungsrecht
Andere:

3. Gründe für das Aufenthaltsbestimmungsrecht
Schutz vor Gefahren
Psychische Stabilität
Medizinisches Wohl
Wunsch der betroffenen Person
Gerichtliche Anordnung
Andere:

4. Potenzielle Risiken und Nebenwirkungen

5. Besprochene Alternativen
Ambulante Betreuung
Psychologische Betreuung
Spezialisierte Pflege
Andere:

6. Zeitraum der Einwilligung
Für die gesamte Dauer des Aufenthalts
Für einen bestimmten Zeitraum:
Tageweise:
Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag Samstag Sonntag
Bis zur nächsten Neubewertung am:

7. Spezifische Anweisungen oder Wünsche

8. Erklärung der betroffenen Person/der Angehörigen

Ich wurde umfassend über die Gründe, Risiken und Alternativen des Aufenthaltsbestimmungsrechts informiert.

Alle meine Fragen wurden zu meiner Zufriedenheit beantwortet.

Ich stimme dem Aufenthaltsbestimmungsrecht unter den oben genannten Bedingungen zu.

Mir ist bewusst, dass ich diese Einwilligung jederzeit widerrufen kann.

Datum:

9. Bestätigung durch das medizinische Personal

Datum: