Abtretungserklärung Krankenkasse Vorlage

Abtretungserklärung Krankenkasse

1. Versicherungsnehmer-Informationen

2. Leistungsanspruch

3. Grund der Abtretung
Medizinische Leistungen
Krankenhausaufenthalt
Rehabilitationsmaßnahmen
Medikamentenkosten
Andere:

4. Potenzielle Risiken und Nebenwirkungen

5. Besprochene Alternativen
Direkte Abrechnung mit dem Patienten
Barzahlung
Andere:

6. Zeitraum der Abtretung
Einmalig
Fortlaufend
Für einen bestimmten Zeitraum:

7. Spezifische Anweisungen oder Wünsche

8. Erklärung des Versicherungsnehmers

Ich wurde umfassend über die Gründe, Risiken und Alternativen zur Abtretungserklärung informiert.

Alle meine Fragen wurden zu meiner Zufriedenheit beantwortet.

Ich stimme der Abtretung meiner Ansprüche an die oben genannte Krankenkasse unter den oben genannten Bedingungen zu.

Mir ist bewusst, dass ich diese Abtretungserklärung jederzeit widerrufen kann.

Datum:

9. Bestätigung durch die Krankenkasse

Datum: