Einmalvalutierungserklärung Muster

Einmalvalutierungserklärung

1. Patienteninformationen

2. Art der Einmalvalutierung
Vollständige Einmalvalutierung
Teilweise Einmalvalutierung
Andere:

3. Gründe für die Einmalvalutierung
Sturzprävention
Medizinische Bewertung
Anpassung der Behandlung
Sicherheitsgefühl
Rehabilitation
Andere:

4. Potenzielle Risiken und Nebenwirkungen

5. Besprochene Alternativen
Unterschiedliche Bewertungsmethoden
Zweitgutachten
Beobachtungszeitraum
Andere:

6. Zeitraum der Einwilligung
Für die gesamte Dauer des Aufenthalts
Für einen bestimmten Zeitraum:
An spezifischen Tagen:
Bis zur nächsten Neubewertung am:

7. Spezifische Anweisungen oder Wünsche

8. Erklärung des Patienten/der Angehörigen

Ich wurde umfassend über die Gründe, Risiken und Alternativen zur Einmalvalutierung informiert.

Alle meine Fragen wurden zu meiner Zufriedenheit beantwortet.

Ich stimme der Einmalvalutierung unter den oben genannten Bedingungen zu.

Mir ist bewusst, dass ich diese Einwilligung jederzeit widerrufen kann.

Datum:

9. Bestätigung durch das medizinische Personal

Datum: